................................................................................................................................................................
Meno a priezvisko alebo / názov/ a  adresa / sídlo/ navrhovateľa
Tel.č.:                                                         mail:

                                                                         
                                                                          Spoločný obecný úrad so sídlom v Leopoldove
                                                                          Hlohovská cesta 104/2, Leopoldov
                                                                          kontaktná  adresa: Podzámska 39
                                                                          920 01 Hlohovec

VEC: Žiadosť o vydanie súhlasu k stavbe malého zdroja znečistenia ovzdušia /MZZO/ - pre kolaudačné konanie podľa § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z.z. o ovzduší v platnom znení

Údaje o navrhovateľovi /stavebník/ : 

A, Meno, priezvisko- fyzická osoba:......................................................................................................
                                                        .......................................................................................................
B, Názov firmy – právnická osoba: ......................................................................................................
                                                        .......................................................................................................
Adresa/ sídlo/:.......................................................................................................................................

Stavba:...................................................................................................................................
Pozemok , parcelné číslo:.......................................................................................................
Katastrálne územie: ...............................................................................................................
Obec: .....................................................................................................................................

Údaje o zdroji/ MZZO/
Kotol - typ:..................................................................................
Max. tepelný výkon v kW: .............................................................................................................
odvedenie spalín: ..........................................................................................................................
zemný plyn/pevné palivo: ..................................................................................................

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení zákona č. 18/2018 Z.z. v platnom znení

                                                                                       ......................................................
                                                                                       dátum a podpis navrhovateľa

Prílohy:
a, správa o odbornej prehliadke a skúške plynového zariadenia -kópia
b, potvrdenie o preskúšaní komína/dymovodu - kópia  

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.